Michael Merlen - Tiers payant et contrat responsable

La Direction de la Sécurité sociale a adressé une lettre fin décembre 2016 aux 3 principales organisations d’assureurs (Fédération Nationale de la Mutualité Française, Fédération Française de l’Assurance et Centre Technique des Institutions de Prévoyance) afin d’expliquer les modalités de déploiement du tiers payant dans le cadre du contrat responsable.

Rappelons que les contrats de complémentaire santé bénéficient d’un régime de faveur (taxe fiscale incitative, exclusion de l’assiette des cotisations dans certaines limites, …) à condition d’être reconnus « responsables ». A ce titre, le contrat doit permettre à l’assuré de bénéficier du tiers payant.

• Le périmètre de prise en charge du Tiers Payant dans le cadre du "contrat responsable".

•  Pour toutes les garanties prévues à titre obligatoire par la réglementation applicable aux contrats responsables (soit sur l’ensemble des actes remboursés par le régime obligatoire),

• Au moins à hauteur du tarif de responsabilité.

A cet égard, la Direction de la Sécurité sociale prend soin de préciser que le forfait journalier hospitalier (qui fait l’objet d’une prise en charge totale et illimitée dans le cadre du « contrat responsable ») est concerné par l’obligation.

Le tiers payant demeure en revanche facultatif :

la chambre particulière, les dépassements d’honoraires de médecins, les frais de soins prothétiques pratiqués au-delà du tarif de responsabilité, les cures thermales, les médicaments pris en charge à 30 % ou à 15 %.

• En cas de refus par le patient d’un médicament générique (en adéquation avec le dispositif du « tiers payant contre générique » prévu à l’article L.162-16-7 du Code de la Sécurité sociale).
• En cas de non-respect par le patient du parcours de soins coordonnés.
• Concernant les prestations effectuées par des professionnels qui n’ont pas la qualité de professionnels de santé au sens du Code de la santé publique (ex : taxis pour le transport sanitaire de personne).
• Concernant les actes et prestations des professionnels de santé non conventionnés.

Pour qu’un contrat Frais de santé bénéficie des avantages sociaux et fiscaux liés au caractère responsable, certaines conditions relatives au tiers payant doivent être respectées.
Ainsi :

• Le contrat avec l’assuré souscrit ou renouvelé à compter du 1er juillet 2017 doit mentionner de manière explicite l’application du tiers payant sur les garanties proposée. Bien que l’obligation de mise en oeuvre du tiers payant est entré en vigueur au 1er janvier 2017, l’administration admet que, compte tenu des difficultés rencontrées par les organismes complémentaires, les documents contractuels ne puissent pas être à jour jusqu’au 1er juillet 2017. L’assuré doit toutefois être informé de la mise en oeuvre du tiers payant.
• Une carte de tiers payant mentionnant explicitement les garanties couvertes en tiers payant doit être délivrée à l’assuré.
• Les conventions de partenariat conclues avec des organismes de tiers payant ou des professionnels de santé doivent être produites.

Michael Merlen - Mickael Merlen